Oplysningsskema

Udfyld skemaet nedenfor, tryk indsend i bunden. Felter markeret * skal udfyldes:

Sygdomme i familien

01 - Hjerte-/kredsløbssygdommeJaNej

02 - KræftlidelserJaNej

03 - StofskiftelidelserJaNej

03a - SukkersygeJaNej

04 - Nervesygdomme (lammelser, kramper, migræne, epilepsi)JaNej

05 - SindslidelserJaNej

Egne sygdomme

06 - InfektionssygdommeJaNej

07 - Hyppig eller udtalt hovedpineJaNej

08 - Hjernerystelse, svimmelhed eller søsygeJaNej

09 - Migræne, besvimelse, epilepsi eller kramperJaNej

10 - Høsnue, astma, allergi eller eksemJaNej

11 - Sygdomme i øre (døvhed), næse eller halsJaNej

12 - Øjensygdomme (svækket syn, dobbeltsyn, tågesyn)JaNej

13 - Hjerte-kredsløbs-lidelserJaNej

14 - Sygdomme i luftvejene (bronkitis, åndenød)JaNej

15 - Sygdomme i mave-tarm-kanalen (diare, forstoppelse)JaNej

16 - Sur mave, analkløeJaNej

17 - Nyre-, blære- el. vandladningslidelserJaNej

18 - Sygdomme i knogler, muskler og ledJaNej

19 - StofskiftesygdommeJaNej

20 - Psykiske lidelser (nervøsitet, søvnløshed)JaNej

21 - Misdannelser, defekter, andre sygdommeJaNej

22 - Får let blå mærker ved stødJaNej

23 - Skader, uheld eller forgiftningerJaNej

24 - HospitalsindlæggelserJaNej

Hvis "Ja" - årstal, for hvad og evt. gener nu:

25 - Rodbehandlede eller dårlige tænderJaNej

26 - Hang til søde sagerJaNej

27 - Anvender briller/høreapparatJaNej

29 - Ugentlig arbejdstid

timer

30 - Udlandsrejser, uger/år

uger

31 - MotionstypeGangLøbCykling

Andet

32 - IntensitetMeget aktiv (>4 timer/uge)Aktiv (2-4 timer/uge)Lidt aktiv (1-2 timer/uge)Passiv (0-1 time/uge)

34 - KostFuldkostFedt- sukker fattig kostVegetar kost

Vægtændring

35 - Ændring i vægt indenfor 1 år

kg.

36 - Vægt i 20-årsalderen

kg.

37 - Vægt nu

kg.

38 - Højde

cm.

Dagligt tobaksforbrug

39 - Cigaretter, antal

40 - Ingen siden den

41 - Aldrig røgetJa, jeg har aldrig røget

43 - Kaffe/the - antal kopper pr. dag

44 - Medicin

45 - Kosttilskud

46 - Aktuel problemstilling

47 - Fødselsdato*

48 - Fulde navn*

49 - Email**

55 - Ønsker du at informere din egen læge?JaNej

56 - Samtykker du til, at klinikken må se tidligere blodprøverJaNej

Dette site bliver beskyttet af reCAPTCHA. Læs mere her:
Privatlivspolitik og Betingelser.

“LÆGENS GUIDE TIL NATURLIG SUNDHED”

Foredrag med Søren Flytlie

SE MERE HER