Fiche d’information

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Maladies dans la famille

01 - Maladies cardiovasculairesOuiNon

02 - Maladies de la thyroïdeOuiNon

03 - Troubles métaboliquesOuiNon

03a - DiabèteOuiNon

04 - Maladies neurologiques (paralysie, convulsions, migraines, épilepsie)OuiNon

05 - Troubles mentauxOuiNon

Maladies personnelles

06 - Maladies infectieusesOuiNon

07 - Maux de tête fréquents ou prononcésOuiNon

08 - Commotion cérébrale, vertiges ou mal de merOuiNon

09 - Migraines, évanouissements, épilepsie ou convulsionsOuiNon

10 - Rhume des foins, asthme, allergies ou eczémaOuiNon

11 - Maladies de l'oreille (surdité), du nez ou de la gorgeOuiNon

12 - Maladies oculaires (vision affaiblie, double vision, vision trouble)OuiNon

13 - Maladies cardiovasculairesOuiNon

14 - Maladies respiratoires (bronchite, essoufflement)OuiNon

15 - Maladies gastro-intestinales (diarrhée, constipation)OuiNon

16 - Reflux gastrique, démangeaisons analesOuiNon

17 - Maladies des reins, de la vessie ou de la mictionOuiNon

18 - Maladies des os, des muscles et des articulationsOuiNon

19 - Maladies de la thyroïdeOuiNon

20 - Troubles psychiques (nervosité, insomnie)OuiNon

21 - Malformations, défauts, autres maladiesOuiNon

22 - Facilité à avoir des bleus lors de coupsOuiNon

23 - Blessures, accidents ou intoxicationsOuiNon

24 - HospitalisationsOuiNon

Si "Oui" - année, pour quoi et éventuellement symptômes maintenant :

25 - Dents traitées ou mauvaisesOuiNon

26 - Goût pour les sucreriesOuiNon

27 - Utilisation de lunettes/ prothèses auditivesOuiNon

29 - Durée de travail hebdomadaire

Heures

30 - Voyages à l'étranger, semaines/année

Semaines

31 - Type d'exerciceMarcheCourse à piedCyclisme

Autre

32 - IntensitéTrès actif (>4 heures/semaine)Actif (2-4 heures/semaine)Légèrement actif (1-2 heures/semaine)Passif (0-1 heure/semaine)

34 - Régime alimentaireRégime completRégime pauvre en matières grasses et sucreRégime végétarien

Changement de poids

35 - Changement de poids dans l'année

kg.

36 - Poids dans la vingtaine

kg.

37 - Poids actuel

kg.

38 - Taille

cm.

Consommation quotidienne de tabac

39 - Cigarettes, quantité

40 - Aucun depuis

41 - Jamais fuméOui, Je n'ai jamais fumé

43 - Café/thé - nombre de tasses par jour

44 - Médecine

45 - Compléments alimentaires

46 - Problème actuel

47 - Date de naissance*

48 - Nom et prénom*

49 - Email**

55 - Vous souhaitez informer votre propre médecin ?OuiNon

56 - Êtes-vous d'accord que la clinique puisse voir des échantillons de sang antérieursOuiNon

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“LE GUIDE DU MÉDECIN SUR LA SANTÉ NATURELLE”

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