Formulario de información

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Enfermedades en la familia

01 - Enfermedades cardiovascularesSíNo

02 - Enfermedades oncológicasSíNo

03 - Enfermedades metabólicasSíNo

03a - DiabetesSíNo

04 - Enfermedades neurológicas (parálisis, convulsiones, migrañas, epilepsia)SíNo

05 - Enfermedades mentalesSíNo

Enfermedades propias

06 - Enfermedades infecciosasSíNo

07 - Dolores de cabeza frecuentes o gravesSíNo

08 - Conmoción cerebral, mareo o mareo por movimientoSíNo

09 - Migrañas, desmayos, epilepsia o convulsionesSíNo

10 - Rinitis alérgica, asma, alergias o eczemaSíNo

11 - Enfermedades del oído (pérdida de audición), nariz o gargantaSíNo

12 - Enfermedades oculares (visión disminuida, visión doble, visión borrosa)SíNo

13 - Enfermedades cardiovascularesSíNo

14 - Enfermedades respiratorias (bronquitis, dificultad para respirar)SíNo

15 - Enfermedades del tracto gastrointestinal (diarrea, estreñimiento)SíNo

16 - Acidez estomacal, picazón analSíNo

17 - Enfermedades renales, de la vejiga o urinariasSíNo

18 - Enfermedades de huesos, músculos y articulacionesSíNo

19 - Enfermedades metabólicasSíNo

20 - Trastornos psicológicos (nerviosismo, insomnio)SíNo

21 - Anomalías, defectos, otras enfermedadesSíNo

22 - Se magulla fácilmente con golpesSíNo

23 - Lesiones, accidentes o envenenamientosSíNo

24 - HospitalizacionesSíNo

Si "Sí" - año, por qué y posibles problemas actuales:

25 - Tratamiento de conducto o dientes en mal estadoSíNo

26 - Gusto por dulcesSíNo

27 - Usa anteojos / audífonosSíNo

29 - Horas de trabajo por semana

horas

30 - Viajes al extranjero, semanas / año

semanas

31 - Tipo de ejercicioCaminataCarreraCiclismo

Otro

32 - IntensidadMuy activo (>4 horas / semana)Activo (2-4 horas / semana)Ligeramente activo (1-2 horas / semana)Pasivo (0-1 hora / semana)

34 - DietaDieta completaDieta baja en grasas y azúcaresDieta vegetariana

Cambio de peso

35 - Cambio de peso en el último año

kg.

36 - Peso en la década de los 20

kg.

37 - Peso actual

kg.

38 - Altura

cm.

Consumo diario de tabaco

39 - Número de cigarrillos

40 - Ninguno desde entonces

41 - Nunca fumési, nunca he fumado

43 - Café/té - número de tazas por día

44 - Medicamento

45 - Suplementos dietéticos

46 - Problema actual

47 - Fecha de nacimiento*

48 - Nombre completo*

49 - Email**

55 - ¿Quiere informar a su propio médico?SíNo

56 - ¿Está de acuerdo en que la clínica pueda ver muestras de sangre anteriores?SíNo

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